Al Signor Sindaco
							     del Comune di OZZERO

Il/La  sottoscritto/a ___________________________________________________________________________________
nato/a   a ______________________________________________________________ il _____________________________
residente in questo Comune in Via ______________________________________________________________ nr.____
di professione ______________________________________________________________________________,
a norma dell'art. 1, comma settimo, della legge n. 53 del 21-3-1990

c h i e d e

di essere inserito/a nell'Albo delle persone idonee all'ufficio di Presidente di seggio elettorale.
Allo scopo, consapevole sulle responsabilità penali conseguenti a dichiarazioni false o mendaci

D I C H I A R A

ai sensi dell'art. 46   del   D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, di essere in possesso del titolo di studio di __________ __________________________________________________________________________________________, conseguito presso ___________________________________________________________________________.
Dichiara, altresì, di essere in possesso dei requisiti di idoneità previsti dalla legge e di non trovarsi nelle condizioni di cui agli articoli 38 del T.U. n. 361/1957, 23 del T.U. n. 570/1960 e 1492 del T.U. n. 66/2010.

OZZERO , lì ____________________

									                    FIRMA

_______________________________

Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento